Seguros · Salud y ACA / Marketplace
Seguro de Salud y ACA / Marketplace: entiende tu cobertura antes de elegir un plan
Una prima mensual atractiva no te dice por sí sola cuánto puede costarte realmente tu seguro de salud. Red médica, deducible, copagos, medicamentos y gastos de bolsillo también importan.
En Alemay Business analizamos tu situación y coordinamos el proceso con el profesional debidamente licenciado y autorizado correspondiente para ayudarte a comprender las opciones disponibles, incluyendo ACA / Marketplace cuando aplica.
Atención en español e inglés, presencial en Miami y de forma virtual cuando el producto y la jurisdicción lo permiten.
En resumen
- Servicio
- Evaluación y coordinación de opciones de Seguro de Salud para individuos y familias, incluyendo ACA / Marketplace cuando corresponde.
- Para quién
- Personas y familias que necesitan obtener, revisar, renovar o entender mejor su cobertura de salud.
- Marketplace
- La elegibilidad, los créditos fiscales, los períodos de inscripción y las opciones disponibles dependen de las reglas aplicables y de la situación del hogar.
- Cómo comenzar
- Agenda una consulta o escríbenos por WhatsApp.
Seguros de Alemay Business
Elegir un seguro de salud no debería reducirse a buscar la prima mensual más baja
Para comparar una cobertura hay que mirar cuánto pagas por mantenerla, cuánto puedes pagar cuando necesitas atención, qué médicos y hospitales participan, qué medicamentos cubre y qué reglas tiene el plan.
En Marketplace, el ingreso estimado y la composición del hogar pueden afectar determinados créditos fiscales y otras ayudas disponibles. Por eso la información debe mantenerse actualizada.
Alemay Business puede integrar la orientación de seguros con la parte tributaria cuando el cliente utiliza créditos fiscales del Marketplace.
Marketplace: una forma de comparar e inscribirse en cobertura médica
El Health Insurance Marketplace es un sistema para solicitar y comparar planes de salud individuales y familiares elegibles bajo las reglas aplicables del Affordable Care Act (ACA).
Cuando el proceso involucra el Health Insurance Marketplace, Alemay Business coordina la atención con el profesional que cuente con las licencias, registros, certificaciones o autorizaciones aplicables al producto, jurisdicción y año de cobertura.
Aclaraciones importantes
- HealthCare.gov opera el Marketplace federal utilizado en muchos estados
- Algunos estados operan su propio Marketplace
- Las compañías aseguradoras privadas emiten los planes
- El Marketplace no es la compañía aseguradora
- Alemay Business no es el Marketplace
Alemay Business es una empresa privada y no es HealthCare.gov, el Health Insurance Marketplace, CMS ni una agencia gubernamental.
Quién hace qué: Marketplace, profesional autorizado, aseguradora y Alemay
Marketplace
- Procesa la solicitud correspondiente
- Determina determinados resultados de elegibilidad
- Calcula o informa determinadas ayudas según reglas aplicables
- Permite comparar opciones disponibles
- Facilita la inscripción
Profesional autorizado
- Ayuda a entender el proceso
- Coordina solicitud e inscripción dentro de su autorización
- Explica opciones disponibles
- Ayuda a revisar características de los planes
Compañía aseguradora
- Emite la póliza
- Administra la cobertura
- Determina y administra la red
- Aplica beneficios, costos y reglas conforme al plan
- Procesa reclamos conforme al contrato
Alemay Business
- Recibe y entiende tu situación
- Organiza la información y la documentación
- Analiza qué proceso puede corresponder
- Coordina al profesional autorizado
- Acompaña la solicitud y da seguimiento
- Integra seguros y taxes cuando corresponde
Ni el profesional autorizado ni Alemay Business determinan las decisiones de elegibilidad que corresponden al Marketplace, ni las decisiones de emisión, red o beneficios que corresponden a la compañía aseguradora.
La prima es solo una parte del costo
- Prima
- Cantidad que pagas para mantener la cobertura.
- Deducible
- Cantidad que normalmente debes pagar por determinados servicios cubiertos antes de que el plan comience a compartir ciertos costos, sujeto a las reglas del plan.
- Copago
- Cantidad fija que puede corresponder a determinados servicios.
- Coseguro
- Porcentaje del costo de determinados servicios que puede corresponder al asegurado.
- Máximo de gastos de bolsillo
- Límite aplicable a determinados gastos cubiertos dentro de la red durante el año del plan, sujeto a los términos correspondientes.
- Red
- Médicos, hospitales, instalaciones y otros proveedores que participan con el plan.
- Formulario de medicamentos
- Lista y estructura mediante la cual un plan cubre determinados medicamentos recetados.
Dos planes con primas similares pueden generar experiencias financieras muy diferentes cuando necesitas utilizar la cobertura.
Antes de elegir, revisa dónde puedes recibir atención
La red puede ser determinante si quieres continuar con proveedores que ya utilizas o que son importantes para tu familia.
La participación de un proveedor puede cambiar y debe verificarse con la información actual del plan y, cuando sea necesario, directamente con el proveedor o la compañía aseguradora.
- Médico primario
- Especialistas
- Hospital
- Clínica
- Centro médico
- Laboratorio
- Otros proveedores relevantes para tu atención
También importa cómo cubre tus medicamentos
Antes de seleccionar una opción puede ser importante revisar:
- Si el medicamento aparece en el formulario
- Nivel (tier) cuando corresponda
- Copago o coseguro aplicable
- Farmacia
- Restricciones
- Autorización previa
- Cantidad permitida cuando aplique
- Alternativas cubiertas cuando corresponda
No garantizamos que un medicamento específico esté cubierto: la cobertura depende del plan, del formulario aplicable y del año de cobertura.
HMO, PPO, EPO y otras estructuras de red
Esta sección es educativa. Ninguna estructura es mejor o peor por sí misma: cada una puede tener reglas diferentes sobre proveedores, referidos, atención fuera de la red y áreas de servicio.
HMO
Suele organizarse alrededor de una red específica y puede requerir un médico primario y referidos para determinados servicios, según las reglas del plan.
PPO
Puede ofrecer más flexibilidad para acudir a determinados proveedores, con costos distintos dentro y fuera de la red según las reglas del plan.
EPO
Suele concentrar la cobertura en proveedores participantes, con reglas propias sobre atención fuera de la red según el plan.
Otras estructuras
Pueden existir otras estructuras según el mercado, el año de cobertura y la disponibilidad. No todas están disponibles en todos los mercados.
Los niveles metálicos no son una calificación de calidad
Los planes del Marketplace pueden organizarse en categorías como Bronze, Silver, Gold y Platinum y, en determinadas circunstancias, pueden existir opciones Catastrophic para personas elegibles.
Estas categorías indican principalmente cómo se distribuyen los costos entre el asegurado y el plan. No indican mejores o peores médicos, hospitales ni calidad médica.
El nivel adecuado depende del costo total esperado y de cómo piensas utilizar la cobertura, no simplemente del nombre del metal.
Los planes del Marketplace incluyen protecciones y beneficios establecidos por ACA
Los planes del Marketplace cubren categorías de beneficios esenciales como:
- Atención ambulatoria
- Emergencias
- Hospitalización
- Embarazo, maternidad y recién nacidos
- Salud mental y tratamiento de trastornos por uso de sustancias
- Medicamentos recetados
- Servicios de rehabilitación y habilitación
- Laboratorio
- Prevención y bienestar
- Servicios pediátricos
Los detalles concretos, la red, los copagos, los deducibles, las autorizaciones y la cobertura específica pueden variar según el plan y la jurisdicción. Esto no significa que todo servicio médico esté cubierto.
¿Qué ocurre si ya tengo una condición médica?
Los planes del Marketplace no pueden negar cobertura ni establecer la prima basándose en una condición preexistente.
Esta regla corresponde a los planes del Marketplace y no debe generalizarse a cualquier producto de salud existente fuera del Marketplace.
No compartas historiales ni detalles médicos sensibles en formularios públicos o mensajes: te indicaremos el canal seguro cuando esa información sea necesaria.
Cuándo puedes inscribirte
Open Enrollment: el período anual para inscribirse o cambiar cobertura
El Marketplace establece un período anual de inscripción abierta durante el cual puede solicitarse, cambiarse o renovarse cobertura. Las fechas pueden confirmarse para el año de cobertura correspondiente.
¿Y si necesito cobertura fuera de Open Enrollment?
Determinados eventos pueden permitir solicitar un Special Enrollment Period (SEP). Debe verificarse si el evento y las circunstancias cumplen los requisitos aplicables.
- Pérdida de determinada cobertura
- Matrimonio
- Nacimiento
- Adopción
- Determinados cambios de residencia
- Otros eventos reconocidos por las reglas del Marketplace
Los períodos disponibles pueden ser limitados, por lo que conviene evaluar el evento cuanto antes.
Crédito fiscal para la prima: entiende cómo funciona antes de utilizarlo
Premium Tax Credit (PTC)
Determinadas personas pueden calificar para un crédito fiscal para la prima relacionado con cobertura del Marketplace. La elegibilidad y la cantidad dependen de las reglas aplicables y de información como:
- Ingreso estimado del hogar
- Composición del hogar
- Cobertura disponible
- Otras circunstancias aplicables
No es un descuento garantizado, ni dinero gratis, ni un subsidio fijo para todo el mundo, ni una cantidad garantizada durante todo el año.
Advance Premium Tax Credit (APTC): se utiliza por adelantado y luego se concilia
Cuando corresponde, una persona puede optar por aplicar anticipadamente parte o todo el crédito fiscal estimado para reducir la prima mensual.
El crédito anticipado se basa en información estimada. Posteriormente se compara con la situación tributaria real, puede existir una diferencia y esa diferencia puede afectar el reembolso o el saldo a pagar.
El ingreso que informas importa
El Marketplace utiliza información del hogar y el ingreso estimado del año de cobertura para determinadas decisiones relacionadas con ayudas, conforme a las reglas aplicables al ingreso del hogar (household income).
Estimar correctamente los ingresos es especialmente importante cuando se utilizan créditos fiscales anticipados.
Si tu situación cambia, tu solicitud puede necesitar actualizarse
- El ingreso aumenta
- El ingreso disminuye
- Matrimonio
- Divorcio
- Nacimiento o adopción
- Cambia el número de dependientes
- Cambio de residencia
- Acceso o pérdida de otra cobertura
- Cambios de empleo
- Otros cambios relevantes
No reportar cambios importantes puede provocar que el crédito anticipado utilizado durante el año sea diferente al crédito que finalmente corresponde al presentar los taxes. El resultado depende de cada situación.
Marketplace y tus taxes están conectados
Form 1095-A
Proporciona información relacionada con la cobertura del Marketplace y con los créditos anticipados cuando corresponda. Antes de presentar los taxes, debe revisarse que el Form 1095-A sea correcto.
Form 8962
Se utiliza para calcular y conciliar el Premium Tax Credit cuando corresponde. Si se utilizaron pagos anticipados del crédito fiscal, la conciliación debe realizarse conforme a las reglas tributarias aplicables.
Una ventaja de integrar seguros y taxes
Cuando un cliente de Marketplace utiliza créditos fiscales anticipados, las decisiones de cobertura pueden tener consecuencias tributarias posteriores. Alemay Business puede coordinar ambas áreas para que el cliente entienda la relación entre la información informada al Marketplace y su declaración federal.
Algunas personas también pueden calificar para reducciones de costos compartidos
Las Cost-Sharing Reductions (CSR) pueden reducir determinados gastos como deducibles, copagos y coseguro cuando se cumplen los requisitos aplicables.
Para obtener estas reducciones dentro del Marketplace, cuando la persona califica, debe seleccionarse una opción elegible de la categoría Silver conforme a las reglas aplicables. Esto no significa que Silver sea siempre la mejor opción ni garantiza la elegibilidad para CSR.
No toda cobertura individual se obtiene de la misma manera
Pueden existir opciones de seguro de salud dentro y fuera del Marketplace, con procesos y reglas distintos.
Los Premium Tax Credits y otras ayudas basadas en ingresos se aplican a cobertura elegible obtenida a través del Marketplace. Una póliza individual comprada directamente fuera del Marketplace no permite utilizar estos créditos fiscales. Si el crédito fiscal es una parte importante de tu estrategia de cobertura, debe verificarse que la inscripción se realice mediante un proceso elegible conforme a las reglas del Marketplace.
Tener una oferta de seguro en el trabajo puede afectar tus opciones
El acceso a cobertura ofrecida por un empleador puede afectar la elegibilidad para determinados créditos fiscales del Marketplace. La evaluación depende de la persona, el hogar, el costo de la cobertura, las características de la oferta y las reglas vigentes.
Tener seguro en el trabajo no significa automáticamente que nunca puedas calificar, ni recomendamos rechazar una cobertura del empleador esperando obtener ayudas.
¿Trabajas por cuenta propia?
Una persona trabajadora por cuenta propia (self-employed) sin empleados puede evaluar cobertura individual o familiar según su situación. La estimación de ingresos puede requerir especial atención porque los ingresos pueden variar, la actividad empresarial puede cambiar durante el año y la información final de taxes puede diferir de la estimación.
La elegibilidad también puede depender del estatus migratorio aplicable
No es necesario asumir que solamente un ciudadano estadounidense puede ser elegible para Marketplace. Determinados estatus migratorios pueden cumplir las reglas aplicables, mientras otros pueden no hacerlo. La elegibilidad debe verificarse conforme a las reglas vigentes para el año de cobertura.
El Marketplace también puede indicar otras opciones de cobertura pública
Durante una solicitud, determinadas personas o miembros del hogar pueden resultar potencialmente elegibles para Medicaid o CHIP según las reglas del estado y del programa. Alemay Business no decide la elegibilidad de Medicaid ni de CHIP.
No renueves en automático sin revisar lo que cambió
Antes de renovar puede ser útil revisar:
- Prima
- Deducible
- Máximo de gastos de bolsillo
- Red
- Médicos
- Hospitales
- Medicamentos
- Copagos
- Coseguro
- Beneficios
- Composición del hogar
- Ingreso estimado
- Créditos disponibles
- Nuevas opciones
Cambiar de plan no siempre es lo mejor, y la renovación automática no garantiza mantener exactamente el mismo plan, los mismos costos ni el mismo crédito.
No canceles cobertura sin entender las consecuencias: cancelar una cobertura puede generar un período sin seguro y no necesariamente permite inscribirse inmediatamente en otro plan. Antes de cancelar una cobertura existente, confirma cuándo comenzaría cualquier nueva cobertura y si tienes derecho a realizar el cambio.
Cómo trabajamos tu caso
- 01
Entendemos tu situación
Revisamos quién necesita cobertura, la situación actual y tus objetivos.
- 02
Revisamos elegibilidad y momento de inscripción
Determinamos qué proceso debe evaluarse: Open Enrollment, un posible Special Enrollment Period u otra alternativa aplicable.
- 03
Organizamos la información
Composición del hogar, ingreso estimado, cobertura actual y datos requeridos para el proceso.
- 04
Comparamos opciones disponibles
El profesional autorizado revisa los planes disponibles y características como prima, red, deducible, medicamentos y gastos de bolsillo.
- 05
Solicitud e inscripción
Acompañamos el proceso correspondiente. Antes de enviar la solicitud, el cliente revisa y confirma que la información presentada sea correcta y se documenta el consentimiento requerido para la asistencia correspondiente. El Marketplace y/o la compañía aseguradora determinan los resultados que les correspondan.
- 06
Seguimiento
Podemos ayudar con cambios, renovación y coordinación tributaria cuando corresponda.
No prometemos aprobación instantánea, una fecha de cobertura universal, un crédito, un ahorro ni un plan específico.
Qué información podemos necesitar
Dependiendo del caso, podría solicitarse:
- Nombres de los miembros del hogar
- Fechas de nacimiento
- Estado de residencia
- Código postal (ZIP code)
- Composición del hogar
- Cobertura actual
- Acceso a cobertura del empleador
- Ingreso estimado cuando corresponda
- Médicos importantes para ti
- Hospitales preferidos
- Medicamentos
- Necesidades generales de cobertura
- Documentación requerida por el Marketplace o la compañía aseguradora
Protege tu información: no envíes SSN, números completos de póliza, documentos migratorios, historiales médicos, información bancaria, declaraciones de impuestos completas ni otros datos sensibles por WhatsApp, formularios públicos o canales no autorizados. Te indicaremos el canal seguro correspondiente cuando sea necesario.
Qué puede incluir nuestro servicio
- Consulta inicial
- Evaluación de necesidad de cobertura
- Orientación sobre ACA / Marketplace
- Identificación del período de inscripción
- Evaluación de un posible Special Enrollment Period
- Organización de la composición del hogar
- Organización del ingreso estimado
- Coordinación con el profesional autorizado
- Comparación de opciones disponibles
- Revisión de prima
- Revisión de deducible
- Revisión de copagos y coseguro
- Revisión de red
- Revisión de médicos y hospitales
- Revisión de medicamentos
- Solicitud
- Inscripción
- Documentación
- Renovación
- Cambios durante el año
- Coordinación de Form 1095-A y Form 8962 cuando corresponda
- Coordinación con Taxes Personales
- Seguimiento
No todos estos servicios aplican a todos los clientes: el alcance depende del caso, del producto, del Marketplace aplicable y de la jurisdicción.
Lo que sí hacemos y lo que no prometemos
Sí hacemos
- Analizamos necesidades
- Explicamos conceptos
- Coordinamos profesionales autorizados
- Ayudamos a organizar información
- Revisamos opciones disponibles
- Acompañamos solicitudes e inscripciones
- Explicamos la relación entre Marketplace y taxes
- Ayudamos a revisar cambios
- Coordinamos la renovación
- Damos seguimiento
No prometemos
- Elegibilidad
- Premium Tax Credit
- APTC
- Cost-Sharing Reductions
- Medicaid
- CHIP
- Special Enrollment Period
- Un plan específico
- Una compañía específica
- Un doctor específico dentro de la red
- Un medicamento específico cubierto
- Una prima específica
- Cobertura gratuita
- “Prima de $0”
- Deducible de $0
- Aprobación
- Fecha exacta de inicio
- Un ahorro determinado
- Reembolso
- Un resultado tributario
¿Por qué Alemay Business?
Seguros y taxes coordinados
Un mismo equipo puede acompañar tu cobertura del Marketplace y la parte tributaria relacionada cuando utilizas créditos fiscales.
Explicación en español
Traducimos conceptos como prima, deducible, coseguro, red y formulario a un lenguaje claro, en español e inglés.
Análisis del costo total
No miramos únicamente la prima mensual: revisamos cómo se comportaría el plan cuando necesitas usarlo.
Revisión de red
Ayudamos a revisar qué proveedores participan según la información del plan, para que verifiques antes de decidir.
Revisión de medicamentos
Revisamos cómo el plan estructura la cobertura de determinados medicamentos recetados.
Profesionales autorizados
Las funciones reguladas se coordinan con el profesional que cuenta con las autorizaciones aplicables al producto, jurisdicción y año de cobertura.
Red de socios
Cuando un caso requiere otra especialidad, licencia o jurisdicción, incorporamos al socio profesional correspondiente.
Seguimiento
Cambios durante el año, renovación y coordinación de documentos cuando corresponda.
Miami y atención bilingüe
Atención presencial en Miami y South Florida, y de forma virtual cuando el producto y la jurisdicción lo permiten.
Un equipo coordinado alrededor de tu cobertura
Alemay Business coordina el proceso y trabaja con los profesionales debidamente licenciados, registrados o autorizados correspondientes según el producto, Marketplace, jurisdicción y año de cobertura.
Ale app: el ecosistema digital de Alemay Business
Desde Ale app puedes agendar citas, consultar recursos y comunicarte con nosotros durante todo el proceso.
Recursos para entender mejor tu Seguro de Salud
Próximamente: prima vs. deducible, cómo revisar una red, Bronze vs. Silver vs. Gold, qué es el Premium Tax Credit, cambios de ingreso y Marketplace, Form 1095-A, Form 8962, Open Enrollment y Special Enrollment Period.
Preguntas frecuentes sobre Seguro de Salud y ACA / Marketplace
Servicios relacionados
Seguros
La familia completa: vida, salud y ACA, Medicare, auto y hogar, comerciales y anualidades.
Ver servicioTaxes Personales
Preparación de tu declaración personal, incluyendo la coordinación del Form 1095-A y el Form 8962 cuando corresponda.
Ver servicioSeguro de Vida
Protección financiera para quienes dependen de ti, coordinada con profesionales licenciados.
Ver servicioBookkeeping
Contabilidad organizada, especialmente útil cuando trabajas por cuenta propia y debes estimar ingresos.
Ver servicioAntes de elegir un plan, entiende cuánto puede costarte realmente tu cobertura
Agenda una consulta con Alemay Business para revisar tu situación, las opciones disponibles y, cuando corresponda, la relación entre Marketplace, tus ingresos y tus taxes.
Los planes, primas, redes, beneficios, formularios de medicamentos, deducibles, copagos, coseguros, gastos de bolsillo, períodos de inscripción, elegibilidad, créditos fiscales y otras ayudas dependen del plan, compañía aseguradora, Marketplace, jurisdicción, año de cobertura y circunstancias del solicitante. Alemay Business es una empresa privada y no es HealthCare.gov, CMS ni una agencia gubernamental. Los servicios regulados se coordinan mediante profesionales debidamente licenciados, registrados, certificados o autorizados según corresponda. No se garantiza elegibilidad, inscripción, cobertura, prima, Premium Tax Credit, APTC, CSR, Medicaid, CHIP, Special Enrollment Period, ahorro, reembolso ni resultado tributario específico.